Заява

Прошу зарахувати _________________________________________________________________
                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), дата народження)
до ___ класу, який (яка) фактично проживає (чи перебуває) за адресою:
_________________________________________________________________________________,
на _______________________________ форму здобуття освіти.

Підтверджую достовірність всієї інформації, зазначеної в цій заяві та у доданих до заяви документах.

Додатки:
1) копія свідоцтва про народження;

2) медична довідка № 086-1/о;

3) копія документа, що підтверджує місце проживання/перебування дитини;

4) медична картка форми 026/у-2000;

5) фотографія дитини  3×4

_________
      (дата)

                                     ________________
                                                          (підпис)